体质指得是正气。临床上发生哮喘病的体质多见两种类型：一种是阳（气）虚型，即白面书生；另一种是外强中干型，表面上很壮实，实际上体质较差。如果我们的治疗想要终止其发作，使哮喘得以痊愈，不改变体质是不可能的。“五脏元真通畅，人即安和”，要做到这点很难，但必须存有这种理念。诱因，有体内的，也有体外的。“风为百病之长，寒乃六淫之首”，在外邪之中，风邪和寒邪是特别需要重视的两个病邪。宿根，不同医家对宿根有不同的认识，说的最多的是痰饮。《丹溪心法》最早以哮喘作为独立的病名成篇，“专主于痰”。叶天士认为：“由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”洪广祥提出哮病反复发作的宿根是痰瘀交阻。也有提出风邪、湿邪、寒邪和肾虚为宿根的。临床上，我的体会，哮病最根本的宿根应该是寒邪，即陈寒。在陈寒的基础上，阻滞了气血津液的运行，气血运行不畅就产生了气滞、血瘀，津液运行不畅就产生了痰饮；误治会产生湿邪；随时可以感受外邪；病程长了，可以出现肺虚、脾虚、肾虚。总之，在陈寒留肺的基础上可以出现任何兼证、变证。内伤肯定是存在的，重要的是辨有无外感。辨出外感了，再分清何者为主，何者为次。我的体会，治疗开始时，宁愿错把哮喘病当外感治，也不要只当做内伤治。二辨虚、实。外感多为实，内伤多有虚有实。《医学心悟》中说：“病之虚实，全在有汗无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之浓薄，脉之虚实以分之。”在临床中，我们可以有意地去辨。三辨寒、热。典型的容易辨，有寒有热经常会误辨成热证而忽略寒邪，这点是需要警惕的。四辨脏腑。临床医生重视肺、肾的多，往往容易忽略中焦的脾胃，中焦脾胃的气机升降失常会影响到肺的宣降、肾的纳气。哮喘病的治疗。治疗的目的是减少、终止发作，提高生存质量。要想根治很难，但积极的治疗是很有意义的。《丹溪心法》中说：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”这句话就是我们常说的急则治标，缓则治本。在实际临床应用上，这句话说得有点偏，未发时也是有邪的，治疗重点放在扶正上，但祛邪是必须的。邪包括风、寒、痰、湿、瘀等等。既发时，对于肾不纳气致喘，顾护正气也是必须的。射干麻黄汤：治“咳而上气，喉中水鸡声”，很多医家推崇本方为治哮专方。与小青龙汤相比，射干麻黄汤中最独特的一味药是射干。射干在《神农本草经》里列为下品，“主咳逆上气，喉痹咽痛，不得消息。”“不得消息”指呼吸急迫、困难。我在用小青龙汤治疗哮病时，常加射干，疗效不错。射干麻黄汤中还有紫菀、款冬花，这两味药有敛肺的作用，临床应用注意敛邪，并且在哮病发作时平喘的作用不大，止咳还可以。小青龙汤：何秀山在《通俗伤寒论》按语中说：“风寒外裹，寒凝内阻发为咳嗽气喘者，必须用小青龙汤加减。”当然，没有表寒只有里寒、里饮，本方仍然能用。陈修园在《医学从众录》中的一段话值得临床重视。他说：“……况虚劳之人，必有痰嗽，亦最易感冒。若重用频用熟地，又佐之以参、术，则风寒闭于皮毛而不出，痰火壅滞于胸膈而不清，药入病增，谓非人人之共见乎？”临床上遇到虚劳的病人，前医百补无效时，用小青龙汤来散一散寒邪，等寒邪散出去了，这时再补也就能“补进去了”。治病是有次第的，我常以小青龙汤为开手方，再以桂附地黄丸、七味都气丸等善后。曾治疗一名女性患者，患支气管哮喘30余年。近几年明显加重，全年以口服中、西药物和局部使用激素气雾剂维持。近1月来，出现霉菌性口炎、咽炎，激素不可以继续使用，但停用激素哮喘又无法控制。开方之际，患者说自己“火特大”，常服“三黄片”下火。方开出后，患者看到方中有干姜，问“有火敢用干姜吗？用了下火的药了吗？”患者儿子为中医，看方后说：“这是小青龙汤呀，大夏天敢用？久病必虚，为啥不补反散呢？肾不虚吗？”这些疑问倒也实在，患者火证明显，但这种火用泻法泻药是不管用的，如果管用，这点火早被“三黄片”泻走了。这种火需要温通、温散才能彻底治愈。中医是治证的，不是治季节的，有是证，用是药，夏天为何不可用小青龙？承认患者体虚，并且大虚，但暂不能补。近年来进服参蛤散，而哮喘不减反增就是明证。古人说“散尽陈寒，方可言补。”治疗的第一步必须是温散陈寒。患者连用小青龙汤加减80剂，诸症渐平，后以河车大造丸巩固疗效。有人说：“小青龙汤不可多服、久服，恐拔肾根，敢服80剂？”方剂是加减使用的，陈寒闭锢日久，不是三、五剂可以成功的，总以散尽陈寒为度。治寒哮除以上两张方外，还有苏子降气汤，一般认为治上实下虚证。治热哮方有定喘汤。王旭高说该方为定喘之祖剂，治外有风寒内有痰热的喘证、哮证。这张方总体来看不偏凉。哮病以表寒为主，兼有痰热时，我们会用小青龙加石膏汤加减。而以痰热为主，兼有表寒，表现出明显的热哮时，单用这张方是不够的，是需要加减的。方中一味白果，我用小青龙汤时，也经常借用过去。玉屏风散，治肺气虚，反复外感。我的体会，单纯用本方的机会不多，与现代人的体质和生活有关。本病即使气虚、表虚明显，也不能滥用补药，最忌留邪。还有，使用本方注意用小剂量。岳美中在他的书中提到用玉屏风散有效，停药后病情反复，再用再效，停用再无效。当他学蒲辅周用小剂量时，发现停了药也不影响效果。生脉散，治肺气阴两虚，也治暑伤气阴证。现在这张方更多用于治疗杂病，如肺病、心病等，而少用于治疗热病。现代药理研究认为本方有很好的强心、升压作用。我们回归它的原始用法，就是治上述两证的。《医方考》中说：“人参补肺气，麦冬清肺气，五味敛肺气，一补、一清、一敛，益气之道毕矣。”六君子汤。久哮之人见脾虚的比较常见，况且素体脾虚就容易出现这个病。哮病日久，治疗当注意脾胃。《医方考》中选了七张治哮方，其中就有六君子汤，用治气虚痰阻的哮病。很平淡的一张方剂，但至奇至效之功，往往见于至平至淡之方。哮病日久还会出现肾虚。如果是阳气虚用肾气丸，阴虚用七味都气丸。肾气丸组方，大队的阴药加少量的阳药，意不在补阳，而在微微生火，少火生气。与后世医家见肾阳气虚用鹿茸、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉补阳的理念是不一样的。立法境界有别。都气丸用于肾阴虚，使用时注意脉要偏细，苔要偏少，不能想当然地去试用。关于祛风脱敏药的使用。对于哮喘，很多医生在处方时会加上一些经现代药理证明有脱敏作用的中药，如地龙、全蝎、僵蚕等，实际上多是中药里的祛风药。我的体会，这些药的使用，能提高有效率，短期疗效好，长期疗效不好说。但有些药诸如地龙等会伤脾，并且很难喝，病人喝了胃难受，不利于病人长期治疗。还有专病专方的使用，如过敏煎等不能作为常规疗法，充其量只是对辨证治疗的补充，切莫反客为主。关于麻黄剂的使用。现代药理研究麻黄有缓解支气管痉挛的作用，于是临床医生治疗哮病时容易被麻黄剂束缚。我们从六经上考虑，发现还有柴胡剂、大黄剂、葛根芩连汤等，三阴病也能出现哮喘，如麻附细辛汤、四逆汤、理中汤、乌梅丸等。从麻黄剂走到六经上，便海阔凭鱼跃，天高任鸟飞了。患者素有“哮喘”病。近3天来咽干、咽痛，昨晚伴头痛、咳嗽、失眠，今晨咳嗽较甚，气紧，痰粘。纳食欠佳，胃脘不畅，口干喜饮，大便少。舌质淡红，舌苔薄腻，脉弦缓，右脉大于左脉。患者知道这是哮喘发作先兆，较为紧张。考虑肺失宣降，胃失和降，治以宣肺降胃为法，方用三拗汤合温胆汤加味。处方：生麻黄3g，炒杏仁12g，黄芩12g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，射干15g，浙贝母15g，全瓜蒌15g，白果9g，生甘草3g。3剂水煎服。处方毕，再三思考，总觉欠妥。遂提笔修改了处方，去掉了麻黄、杏仁、白果，加用了柴胡12g，干姜1g，细辛1g，五味子3g。当日服药1剂，诸症明显减轻，当晚安睡。3剂服完，竟无不适。嘱停药摄养。分析：自仲景始，后人治哮、治喘多习用“麻黄剂”，笔者也喜用“麻黄剂”治疗咳、喘、哮。平时门诊时，面对面前长长的一排病历本，总不免缺少斟酌时间。本案是去患者家里诊治，处方毕竟有足够时间思考。麻黄剂治咳喘似也无误，但患者症状杂乱，似涉三焦，遂改用柴胡剂，由治肺转为治少阳三焦。白果止咳平喘，治标颇能胜任，但总不若“姜辛味”治本更恰。更改之方，倒不辱使命，见效奇速。清代医家陈修园曾盛赞小柴胡汤加姜辛味治咳是仲景独得之钥，验之临床，效确。自幼间歇性喘憋，每年发于春、夏、秋三季，以夏季较甚，冬季不发作。近1月来症状进行性加重，气喘，胸憋，胸热，痰鸣，咽痒，但不咳嗽，晚上症状加重。纳食尚可，喜食梨，大便调。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉濡。正虚为本，痰热为标。治以清化痰热为法。方用清气化痰丸加减。处方：姜半夏12g，橘皮12g，茯苓12g，枳实9g，全瓜蒌30g，黄芩12g，浙贝母15g，桔梗12g，生石膏（先煎）30g，炒莱菔子12g，生甘草3g。7剂水煎服。2008年5月26日二诊：药后诸症俱减，尚有胸热，脉显细滑。原方继进7剂2008年6月2日三诊：白天已无不适，凌晨2时左右有短时咽干、咽痒、呼吸声粗。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦滑。痰热未尽，交时而发，小柴胡汤加减。处方:柴胡9g，黄芩12g，姜半夏12g，干姜3g，细辛3g，五味子9g，桔梗12g，枳实9g，全瓜蒌30g，生石膏（先煎）30g，生甘草3g。7剂水煎服。分析：对于痰喘、痰哮，常规思维经常会使用到麻黄剂，或麻杏石甘汤加减，或小青龙汤加减，或定喘汤加减等，总不离麻黄平喘定哮，中西医结合叫“扩张支气管”。但“有是证，用是药。”这句话始终是指导临证的第一准则。本案辨证抓住“胸热”“喜食梨”“天热症加”等特点，结合舌苔薄腻，断为“肺家痰热”，经用石膏、黄芩、全瓜蒌等，取得较好的疗效。从始至终并未使用麻黄，甚至连杏仁也舍而未用。“肺为娇脏”，“治上焦如羽”，笔者治咳、喘、哮，麻黄、干姜等药常用3g，绝不重用。但对于痰热盘踞病症，非重剂清化方收佳效。本案剂量，在笔者处方中已属重剂。另外，初诊脉濡而不滑，二诊脉转细滑，与药后气机转畅有关。气机转畅，本脉方显。转方用小柴胡汤加减，是因交时而发。用“姜、辛、味”，是因夜半症发。思考本案“肺家痰热”的成因，可能与禀赋有关，也可能与前医早用、滥用补药有关。本文选自：《临证实录与抄方感悟》，高建忠，余晖编著。转载自：青竹医社（ID：qingzhuyishe）
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