慢性肾炎

作者/刘志明等

• 刘志明

慢性肾炎总是虚实相兼的病证，虚的一面，如气虚、血虚、阴虚、阳虚、脾虚、肾虚等，临床表现明显，已得到普遍的重视。而实的一面，常为虚象掩盖，容易被疏忽。

然而，实邪在慢性肾炎的各种类型、各个阶段都是存在的，并且对于正虚的程度、疾病的过程都有极大的影响，不能不高度重视。

实邪有痰饮、瘀血、湿热等，而其中最重要的是湿热，这是慢性肾炎最基本的病理因素，可以说，没有湿热，就没有慢性肾炎。

尿液的变化足以证明。无论是哪种类型，也不论在哪个阶段，凡慢性肾炎都必有尿液的变化。其特点是尿中蛋白、细胞都增多，并常出现管型。总之是沉渣增多，趋于浑浊，而浑浊正是湿热的显著标志。

从治疗结果也证实了湿热的存在。

慢性肾炎患者大用温补之后，疗效不显，如能注意清化湿热，效果就比较满意。

例如，我曾治傅某某，男，42岁。患肾炎已2年多，尿蛋白常在(++~+++），腰痛乏力，下肢酸困，稍有浮肿，纳食乏味，小便黄少，面色晦滞。舌根苔黄腻，脉细滑。辨证属下焦湿热久稽而致肾虚，立法清利湿热，补益肾元。

处方：猪苓12克，泽泻12克，茯苓12克，滑石15克，阿胶12克，石韦24克，茅根24克，玉竹15克，桑寄生、牛膝各9克，生黄芪18克，甘草6克。

以上方加减，调理半年余，诸症皆除，尿检转阴。

病人已恢复工作，追访两年正常。这例虽然正虚，但都以清热利湿为主，而且补虚之药也都选清和活泼之品。黄芪用生而不用炙，就是取其清和，以免助热；补肾用牛膝、桑寄生而不用熟地、萸肉，就是取其流通，以免恋湿。

总之，在慢性肾炎治疗中，清化湿热不容忽视。

• 张镜人论

  
  

慢性肾炎的中医辨证，为湿热内蕴，损伤脾肾气阴所致。脾虚则运化无能，肾虚则关门不利。

于是水液潴留而形成浮肿，精气不藏而出现尿蛋白及管型，热伤阴络，镜检可见红细胞。

其病因应着眼于湿热，病位应着眼于脾肾。证属虚实错杂，治宜标本并顾。

面目及肢体浮肿者，治疗重点在促进脾气的转输水湿与肾气的开阖功能，兼佐通利水道，防己黄芪汤当列首选。

镜检尿蛋白高或有管型者，治疗重点在加强脾气的摄取精微与肾气封固功能，兼佐滋养阴分，当用四君子汤合六味地黄丸，酌入莲须、芡实涩敛及米仁根、石韦、大蓟根清化湿热。

尿中白细胞多者，采用知柏八味丸合连翘、银花藤、蒲公英、白花蛇舌草。

尿中红细胞多者，宗小蓟饮子加贯众炭、荠菜花、仙鹤草、金樱子根等。

慢性肾炎，既称慢性，疗法务崇平稳，王道无近功，难求速效，且本虚标实的疾患，处方遣药，贵乎权衡主次缓急，切戒猛剂躁进。

• 陈以平论

  
  

以往我常认为肾炎以脾肾阳虚居多，但经过多年临床，我感到滋阴法在肾病治疗中也十分重要，尤其在以下几种情况应用较多：

1.急性肾炎恢复期。此时邪热渐清，常出现津伤液耗之肺肾阴虚之候。若予滋养肺肾阴津佐以清热利湿之剂，病情便可顺利缓解。此期切忌大剂温补，否则常可导致病情反复。

2.IgA肾病。这类患者常诉咽痛、腰酸，持续镜下血尿，蛋白量通常不多，每遇外感发热之后，症情加剧，甚至可以出现肉眼血尿。我院一组IgA肾病(共23例）其中表现阴虚火旺者占55%，持续镜下血尿不消，我认为阴虚络阻是其主要病机，用滋阴补肾之知柏地黄合二至丸配合祛瘀止血之品，病情较快好转。

3. 肾性高血压与原发性高血压不同。肾性高血压患者常见到面色萎黄，腰膝酸软，有时还觉得肾区有灼烧感，如热水流过，常伴耳鸣、耳聋，总之以肾虚为主要表现，我常以建瓴汤合杞菊地黄丸同时加入大剂量益母草治疗，通过滋肾活血法治疗，一些患者的血压可渐趋平稳。

4.狼疮性肾炎。这类病人除与一般肾炎一样有水肿、蛋白尿外，还常诉咽痛，腰酸，心悸，疲乏，面部升火，皮肤瘀斑，脉象细数，舌红少苔，阴虚内热夹瘀之象较为明显。

我在治疗这类病人时常以益气养阴活血为主要治则，很少用温热药。急性期在上述治则中加入清热解毒之品，缓解期着重益气养阴，常用药物如党参、丹参、生地、女贞子、首乌、黄精、天麦冬、当归、川芎、益母草等。

5.肾病综合征中许多病人使用激素后，常会出现阴虚夹有湿热之症候，此时若投以温补，尿蛋白反易增加。

我曾遇一病人，患肾病综合征三年余，初用激素有效，但递减激素后症情反跳，由于长期使用激素，以致面部满布痤疮，肢体浮肿不消，腰酸，耳鸣，皮肤湿疹，手足心灼热，舌红苔黄腻，脉沉细。

前医投以大剂黄芪、当归、熟地、苍术，尿蛋白不减，来我处就诊后，根据辨证，改用滋阴活血法，药用生熟地、龟板、鳖甲、首乌、覆盆子、桑椹子、益母草、当归、地骨皮、地肤子、知母、黄柏等，递减激素并加用小剂量瘤可宁4毫克/日，蛋白尿很快转阴，停用瘤可宁后仍未反复，病情完全缓解已二年余。

综上所述，在肾病中由于邪热羁留，或因激素长期使用，容易灼津耗液，蛋白、红细胞又都是人体之精华，长期流失也是肾阴亏耗之原因，因而时时注意滋补肾阴，是治疗肾病的重要原则。

在肾阴亏耗的同时，常可见到夹瘀、夹湿、夹热之象，故在滋阴补肾同时配以清热化湿、活血化瘀法往往能收到更好的疗效。

从现代药理来看，滋补肾阴的药物如首乌、黄精、女贞子、枸杞子有促进淋巴细胞转化功能。本院曾报道养阴药鳖甲、元参、天冬、女贞子有延长抗体存在时间的作用，养阴药对某些细菌还有抑制作用。由此可知肾病中使用滋补肾阴法可能通过调节免疫、控制感染来改善患者机体状态而收效。

• 时振声论

慢性肾炎的病程很长，病机复杂，多呈正虚邪实。一般中医治疗主要根据临床表现，有水肿者，可按水肿论治，无水肿者，可按虚损论治，但慢性肾炎在病程中可以夹外邪、夹瘀血、夹湿热、夹湿浊、夹水停，有时可以同时夹有数种邪实。因此还要根据证情的变化，辨证施治。

脾气虚损者，可用香砂六君子汤、黄芪大枣汤；脾肾阳虚者，可用补中益气汤合真武汤，右归丸加党参、黄芪；肝肾阴虚者，可用六味地黄汤合二至丸、杞菊地黄汤；脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤、大补元煎。

气阴两虚进一步发展则可导致阴阳两虚，脾肾阳损进一步发展而阳损及阴，亦可出现阴阳两虚，肝肾阴虚进一步发展而阴损及阳，也可致阴阳两虚，其临床表现与气阴两虚相似，但畏寒肢凉较为明显，舌体可以胖大，脉亦沉细无力，治宜阴阳两补，可用金匮肾气丸、地黄饮子、人参龟鹿丸等。

慢性肾炎本虚标实，予以辨证论治，常可使蛋白尿逐渐消失。由此可见，慢性肾炎蛋白尿的病机是很复杂的，虽然与脾肾不固、精微下泄有关，但影响脾肾不固的因素很多，故治疗上绝非单纯健脾固肾所能奏效的。

肾性高血压的治疗是一大难题，一般中医辨析其病机有二：一为肝肾阴虚、肝阳上亢，一为脾气虚损、水湿上扰，皆可按辨证治疗。惟肾性高血压多伴有瘀血内停，故治疗时还应加入活血化瘀之品，如丹参、赤芍、泽兰、红花、三棱、莪术之类，可根据病情，适当选用之。

慢性肾炎有血尿者，一般也有两种不同病机，一为阴虚火旺、迫血妄行，一为脾肾两虚、血失固摄，前者可用知柏地黄汤、猪苓汤、小蓟饮子、导赤散等；后者可用归脾汤、补中益气汤、无比山药丸等。

亦有反复外感风热而出现血尿者，可清上治下，以疏散风热之银蒲玄麦甘桔汤治之（药如方名），为经验方可获良效，出现血尿则必有瘀滞，因此活血之品如琥珀、三七、马鞭草、刘寄奴，可分别不同情况选用之，能使血尿尽快消失。

由于激素的使用，常可使原来的夹湿热者迅速化火，出现热毒内盛的表现，根据急则治标的原则，宜清热解毒，方用银翘败毒散、五味消毒饮，通过清热解毒法的运用，不但可减轻激素的副作用，有时也可使病情得到缓解。

• 王铁良论

慢性肾炎多为气阴两虚，湿热蕴蓄所致。气阴两虚为病之本，湿热蕴蓄为病之标。

故治疗时，首先要考虑标本兼顾，即益气滋阴，清利湿热。

根据我们的经验，临床上常用清心莲子饮加减，药用：党参30克，黄芪30克，麦冬20克，地骨皮15克，黄芩15克，莲子15克，车前子15克，茯苓15克，金银花50克，茅根50克，枸杞子20克。水煎服，一日一剂。

如果伴有上呼吸道反复感染，可将参、芪用量减至10~15克，或者不用，同时加入连翘、板蓝根、冬瓜皮、紫花地丁等清热利湿解毒之品。

如果尿中红细胞增多者，在清利湿热的基础上，加用蒲黄炭、黄芩炭、益母草、仙鹤草等凉血止血的药物。

尿中白细胞增多者，除以清利湿热为主、益气滋阴为辅外，还常用萹蓄、瞿麦、蚤休、半枝莲、白花蛇舌草等。

如果气阴两虚为主要特征时，我们常于原方中加太子参、芪的用量至50克，同时加重滋阴药物，如生地、龟板胶、鹿角胶、山萸肉、女贞子、旱莲草等。

本方加减也适用于激素依赖型的病例，对于那些已服用激素，并在激素递减过程中，出现反跳现象的病例，运用本方治疗，也可收到尿蛋白逐渐转阴以及顺利地撤除激素的效果。

• 张永华论

祖国医学无“肾炎”之病名，多从水肿、虚劳、腰痛、尿血等论治。我认为肾炎初期（所谓“风水”阶段）多为“水病及血”，是因水分代谢不良而导致肾脏“血瘀”，到了慢性期则多为“血病及水”，是由肾脏血瘀进而影响了水的代谢。故我治疗肾炎主要着眼于血、水二字。

采用养血活血、化瘀渗湿为法。选用四物汤与五苓散化裁，拟成主方“肾炎速效汤”，在此基础上随症加药。经本人多年临床应用，获得较好疗效。

主方组成为：当归12克，赤芍10克，川芎8克，生地12克，茯苓12克，猪苓10克，苍术12克，泽泻10克，芦根15克，滑石12~18克，生蒲黄6克，官桂1~2克。此为一般成人量。

肾阳虚明显者，加制附片3〜5克；肾阴虚明显者，加女贞子、旱莲草各10〜15克；白细胞甚多者，加金银花15〜30克，生黄芪30〜60克；血瘀严重，尿中蛋白持久不消者，加三七粉或血竭5〜3克。